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園田茂先生によるADL評価の説明


道免和久先生が講師をされていたFIM講習会に参加してきました。
これまで自己流でやっていたので、話を聞いてスッキリした部分もありましたが
他人の感性で作ったルールですので理解するのが大変。

なんとなくは無理やり覚えましたが臨床に帰ると自己流に逆戻りしています。

そんなこんなあって、インターネットで調べていると高名なリハ医の園田先生がFIMやADL評価について掲載している文章を発見しました。

これまでのADL評価法
http://www.mars.dti.ne.jp/~shigerus/pages/know/adl_rev/adl4.html


日本では、病院毎に別々のADL評価法を使っていることが多かったようです。それぞれの病院の環境に合わせた評価法は一見合理的ですが、困ったことが起こります。例えば、自分たちと異なるADL評価法を使っている病院から「65点の患者です」、と転院前に申し送りをしてもらっても、どの程度のADLレベルなのかさっぱりわかりませんね。共通のADL尺度が必要なわけです。

ADL評価法の中で最も用いられてきたのがBarthel indexという1965年に雑誌に掲載された評価法です。Barthel indexはすべて自立していれば100点、すべて介助してもらっていれば0点という採点法で、食事、整容など10項目に5点から15点の配点がされています。Barthel indexは誰が採点しても似たような点になりますし、入院するとき40点以上あればだいたい家に帰れる、など予後を予測するのにも使えるよい評価法です。ただ、採点が5点刻みで、症状の改善が捉えにくい弱点を持っています。

 同じ1960年代にはKatz indexやKenny scoreなども使われ始めました。Katzは、ADLの項目の難しさには一定の順序がある、と考え、どの項目まで出来るかを基準にADLのレベルを採点しました。それぞれに一長一短があり、それからのちも、20個、30個とADL評価法は発表されていきました。評価法の数が多いということは、とても優れた評価法が出なかったことの裏返しです。


FIM
http://www.mars.dti.ne.jp/~shigerus/pages/know/adl_rev/adl5.html


これがよい、という評価法が見いだせない現状を打開するために、1980年代にアメリカのリハ学会に動きがありました。FIM (フィムと読みます、Functional independence measureの略)の登場です。
FIMは1983年のアメリカ合同リハ医学会の議論から生まれた評価法です。その当時入手できた数十のADL評価表を専門家達が吟味して、よいものを選ぼうとしたのです。最良のものが見つからなかったので、いっそのこと作ってしまえ、とFIMが作られました。
 FIMは、より細かな変化が捉えられるように7点(完全自立)から1点(全介助)までの7点法です。運動系の項目が13、認知系の項目が5あります(表1)。認知系の項目が入っていることで、頭部外傷の患者さんの認知障害にも対応できます。少し細かいため採点のしかたの練習が必要ですが、練習後は採点の一致率がとても高いことが証明されています。
FIMの特徴は、「している」ありのままのADLを評価することにあります。すなわち、その場で何かの動作をさせて採点するのではなく、生活している状況をそのまま採点します。このため、実際の介護負担を反映するとされています。実際、FIMが1点違うと介護を要する時間が1-3分違ってくることが、Grangerや才藤らにより報告されています。
 FIMという共通のことばを使うと、国際比較が容易になります。ADLの項目の難しさは国によって異なります。この比較をするのにFIMは便利です。FIMを使った研究によると、米国に比べて日本では浴室周りのADLの難易度の高いことが特徴的です。これには、文化的な違い、例えば浴槽がまたぐのに大変なくらい高いとか、滑りやすくて手すりのない和式の浴室などが関係しているのだと思われます。

FIMは、このような学問的な面からだけでなく、米国の保険制度とも密接に関係して発展してきました。米国の保険支払いは年々厳しくなり、DRG (Diagnosis related groups)という病名あたりの支払額が一律に決まる制度が導入されています。その除外分野として、精神科、小児科とともにリハがあげられています。そのかわりに病院側はリハをすることで症状が改善していることを保険会社に示す必要が出てきました。その客観的指標としてFIMが受け入れられていったのです。病院側も保険会社側もFIMなら納得できました。そのため米国でFIMは爆発的普及を果たしました。

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