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園田茂先生によるADL評価の説明


道免和久先生が講師をされていたFIM講習会に参加してきました。
これまで自己流でやっていたので、話を聞いてスッキリした部分もありましたが
他人の感性で作ったルールですので理解するのが大変。

なんとなくは無理やり覚えましたが臨床に帰ると自己流に逆戻りしています。

そんなこんなあって、インターネットで調べていると高名なリハ医の園田先生がFIMやADL評価について掲載している文章を発見しました。

これまでのADL評価法
http://www.mars.dti.ne.jp/~shigerus/pages/know/adl_rev/adl4.html


日本では、病院毎に別々のADL評価法を使っていることが多かったようです。それぞれの病院の環境に合わせた評価法は一見合理的ですが、困ったことが起こります。例えば、自分たちと異なるADL評価法を使っている病院から「65点の患者です」、と転院前に申し送りをしてもらっても、どの程度のADLレベルなのかさっぱりわかりませんね。共通のADL尺度が必要なわけです。

ADL評価法の中で最も用いられてきたのがBarthel indexという1965年に雑誌に掲載された評価法です。Barthel indexはすべて自立していれば100点、すべて介助してもらっていれば0点という採点法で、食事、整容など10項目に5点から15点の配点がされています。Barthel indexは誰が採点しても似たような点になりますし、入院するとき40点以上あればだいたい家に帰れる、など予後を予測するのにも使えるよい評価法です。ただ、採点が5点刻みで、症状の改善が捉えにくい弱点を持っています。

 同じ1960年代にはKatz indexやKenny scoreなども使われ始めました。Katzは、ADLの項目の難しさには一定の順序がある、と考え、どの項目まで出来るかを基準にADLのレベルを採点しました。それぞれに一長一短があり、それからのちも、20個、30個とADL評価法は発表されていきました。評価法の数が多いということは、とても優れた評価法が出なかったことの裏返しです。


FIM
http://www.mars.dti.ne.jp/~shigerus/pages/know/adl_rev/adl5.html


これがよい、という評価法が見いだせない現状を打開するために、1980年代にアメリカのリハ学会に動きがありました。FIM (フィムと読みます、Functional independence measureの略)の登場です。
FIMは1983年のアメリカ合同リハ医学会の議論から生まれた評価法です。その当時入手できた数十のADL評価表を専門家達が吟味して、よいものを選ぼうとしたのです。最良のものが見つからなかったので、いっそのこと作ってしまえ、とFIMが作られました。
 FIMは、より細かな変化が捉えられるように7点(完全自立)から1点(全介助)までの7点法です。運動系の項目が13、認知系の項目が5あります(表1)。認知系の項目が入っていることで、頭部外傷の患者さんの認知障害にも対応できます。少し細かいため採点のしかたの練習が必要ですが、練習後は採点の一致率がとても高いことが証明されています。
FIMの特徴は、「している」ありのままのADLを評価することにあります。すなわち、その場で何かの動作をさせて採点するのではなく、生活している状況をそのまま採点します。このため、実際の介護負担を反映するとされています。実際、FIMが1点違うと介護を要する時間が1-3分違ってくることが、Grangerや才藤らにより報告されています。
 FIMという共通のことばを使うと、国際比較が容易になります。ADLの項目の難しさは国によって異なります。この比較をするのにFIMは便利です。FIMを使った研究によると、米国に比べて日本では浴室周りのADLの難易度の高いことが特徴的です。これには、文化的な違い、例えば浴槽がまたぐのに大変なくらい高いとか、滑りやすくて手すりのない和式の浴室などが関係しているのだと思われます。

FIMは、このような学問的な面からだけでなく、米国の保険制度とも密接に関係して発展してきました。米国の保険支払いは年々厳しくなり、DRG (Diagnosis related groups)という病名あたりの支払額が一律に決まる制度が導入されています。その除外分野として、精神科、小児科とともにリハがあげられています。そのかわりに病院側はリハをすることで症状が改善していることを保険会社に示す必要が出てきました。その客観的指標としてFIMが受け入れられていったのです。病院側も保険会社側もFIMなら納得できました。そのため米国でFIMは爆発的普及を果たしました。

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2010診療報酬改定要求


2009年7月に全国保険医団体連合会から提出された2010診療報酬改定についての要求です
リハビリテーションの部分だけを抜粋して掲載しました



2010 年度診療報酬改定に対する具体的要求(医科要求)

[Ⅲ-49] リハビリテーション料の全般的事項
① 疾患別体系を廃止し、理学療法・作業療法・言語聴覚療法等、実施するリハビリテーションの内
容による体系に戻すこと。
② リハビリテーション料の日数による算定制限を廃止し、個々の患者の必要性に応じてリハビリ医
療が提供できるようにし、維持期リハビリについても算定制限をせず、医療保険で給付すること。
③ 要介護被保険者等である患者に対して、「介護保険におけるリハビリテーション」に移行した日
以降は、医療保険における疾患別リハビリテーション料は算定できない、とする給付調整通知を廃
止し、並行給付を認めること。
④ 除外対象患者に対する疾患別リハビリテーションを継続する際に、「改善の見込み」を明細書に
記載することを求めているが、こうした記載をやめること。
⑤ 集団療法を評価する点数を新設(復活)すること。
⑥ 必要に応じて医療保険のリハビリテーションと介護保険の通所介護等との併施ができるように
すること。
要求理由:患者さんの個別性と、それに対する医師の専門的判断に基づくリハビリの実施、継続が
必要であり、これらは公的医療保険で給付すべきである。また、リハビリは理学療法・作
業療法・言語療法等、施す内容により、診療報酬をつけるべきで、疾患別に診療報酬をつ
けるべきではない。


[Ⅲ-50] 心大血管リハビリテーション料(H000)
心大血管リハビリテーション料に関わる施設基準を次の通り改善すること。
① 常勤理学療法士及び常勤看護師の専従要件を緩和し、専任とすること。
② 心大血管リハビリテーション実施時間以外の時間は、専従する理学療法士が他のリハビリに従事
できるようにすること。
③ 医師のほかに、理学療法士又は看護師合わせて2名以上の場合に、「医師の直接監視下で臨床検
査技師もリハを担当できる」ようにすること。
④ 機能訓練室については、専用施設要件を緩和し、「スペースとして確保できればよい」とするこ
と。
⑤ 施設基準(Ⅰ)の医師要件について、「循環器又は心臓血管外科の医師が常時勤務」とあるのは
「循環器又は心臓血管外科の医師が実際に当該リハビリテーションを実施している時間について、
常時勤務」とすること。
要求理由:心大血管リハビリテーションは、心筋梗塞治療や再発予防の重要な要素であるが、施設
基準・人員基準が不当に厳しいため、多くの医療機関で実施できていない。


[Ⅲ-51] 疾患別リハビリテーション(H001~H003)
疾患別リハビリテーションの施設面積基準を緩和し、小規模診療所でも届け出できるようにすること。
従事者についても、当該リハビリテーション実施時間に従事すればよいこととすること。
要求理由:少人数の患者を対象に実施できるリハビリテーションを認めること。


[Ⅲ-52] 難病疾患リハビリテーション料(H006)
難病患者リハビリテーション料に規定する疾患及び状態について、「身体障害者手帳の交付を受けて
いる場合を除く」の制限を削除すること。
要求理由:除いている理由が分からない。手帳の有無に関わらず、「療養の給付」は受けられるべ
きである。また、ここで除かれているため、「疾患別リハビリテーション料に規定する算
定日数の上限の除外対象患者」からも除かれてしまっており、矛盾が生じている。


[Ⅲ-53] 摂食機能療法(H004)
摂食機能療法の3カ月以降の算定制限(1月に4回限度)を撤廃すること。撤廃にあたって、点数の
引き下げを行なわないこと。
要求理由:算定制限を行うべきではない。




歯科診療報酬点数表に沿っての個別要求

[Ⅳ-2-(8)] リハビリテーション(H000~H100)
① マイオモニターを用いた際のカルテ、レセプト記載を従来どおりに戻すこと
要求理由:治療の開始および終了時間、使用機器名をカルテ記載させた上で、レセプト摘要欄にも、
実施年月日、時間等を記載させるのは簡素化の観点から有意性が認められないので廃止する
こと。
② マイオモニターを用いた際の評価を片側と両側とを分けること。
39
③ 摂食機能療法(H001)の対象を、舌小帯切除後や誤嚥防止のための咀嚼筋訓練なども対象とする
こと。

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amazonリハビリライブラリーのメールマガジンからの抜粋です


☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆
2009年5月4日(月曜日)発行
リハビリテーションライブラリーメールマガジン

ゴールデンウィーク真只中のメールマガジン情報です。
新人セラピスト、新たな職場で心機一転されているセラピストの皆さん
今回の連休で、やっと一息つけるのではないでしょうか。
頭や体を休ませることが先決ですが、余裕のある方は「連休中に本を
読んで知識・技術up」というのもいいのではないでしょうか。

ゴールデンウィークにちなんだ意外な情報ですが、インターネットで
情報を検索する人はゴールデンウィーク期間中に増加するそうです。
皆が外出しているイメージが強い「ゴールデンウィーク」ですが、家や
ネットカフェなどでくつろぎながら情報を収集している方が多くなってい
るというのが現状のようです。

この時期、色々な状況、心境でゴールデンウィークを迎えているセラピ
ストの皆さんをamazonリハビリテーションライブラリーが応援します!

この春、同僚・先輩に差をつけてみませんか、リハビリテーションライブ
リー
  ~~セラピストの知識・技術の向上と発展・進化を目指して~~

「みんな頑張っている。負けられない」なんて焦りすぎると心にも体に
 も優しくありません。だけど、本を一冊読み終えて「あの患者さん・
 利用者に使えるかも」「試してみたい」って気持ちになると「PT・OT
 ・ST・看護・介護っておもしろ~い」って気持ちになりますよね。
 一ヶ月に一冊、一年で12冊を目標に私もコツコツ勉強中です。
 ぜひ一度リハビリテーションライブラリー覗いてみて下さい。
 http://library77.web.fc2.com/ あなたの興味、専門性を引き出すお手伝いをさせて下さい。

◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇
それでは新刊追加情報をお伝え致します。

2009年5月4日(月曜日)

《本の追加情報です》
続・救急車とリハビリテーション
2009年4月発行 著:栗原正紀
 
介護保険再改定と報酬改定の課題
2009年4月発行 著:金子勝、結城康博 
 
理論が分かる!実践できる!非特異的腰痛のプライマリ・ケア
(臨床力up!Refresher Course1)
2009年5月発行 著:米延策雄、菊池巨一 

手技療法とオステオパシーにおけるトリガーポイントと筋肉連鎖
2009年5月発行 著:フィリップ・リヒター、エリック・ヘブゲン、盛岡望(監修)
 
障害者スポーツ指導教本初級・中級
2009年4月 日本障害者スポーツ協会

健康増進と介護予防理学療法MOOK11
2009年5月 

他、カテゴリー内に旧刊を13冊追加しました。


 また次回号で続きをご連絡致します。

◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇
・メールマガジン発行
 リハビリテーションライブラリー http://library77.web.fc2.com/
・編集者 鈴木

・ご連絡先 librarylibrary77@yahoo.co.jp

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